Données obligatoires

Prénom : Nom :

Nom de l'organisme adhérant (s'il y a lieu) :

ReprésentantE de l'organisme auprès du MDN* :

* Joindre la copie de la résolution du Conseil d'administration de l'organisme.

Adresse :

ville : Code postal :

Données facultatives

Téléphone : résidence : travail : poste :

Adresse courriel :

Occupation : année de naissance :

Paiement et contribution

Adhésion annuelle :............................... $ 15.00

Contribution financière volontaire :...... $

-------------------------------------------------- TOTAL $